Perhitungan Klaim Jaminan Kesehatan Nnasional (JKN) BPJS Kesehatan di Rumah Sakit.
Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan di rumah sakit menggunakan aplikasi INACBG. Tarif INA-CBG’s ( Indonesian - Case Based Groups ) adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Tarif INACBG ini tergantung pada apa diagnosis utamanya, diagnosis sekunder kemudian prosedur yang dilakukan (operasi, tindakan medis lainnya).
Tarif INACBG ini diatur dalam peraturan PERMENKES No. 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tngkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan, yang kemudian pada tahun 2014 tarif diupdate dengan peraturan PERMENKES No. 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Tarif INACBG dan ketentuan peraturan klaim JKN akan diupdate berkala.
Tarif terbagi dalam tipe kelas perawatan di rumah sakit : kelas 1, 2 dan 3.
Tarif terbagi dalam 3 level severity penyakit (tingkat keparahan) : level 1, 2 dan 3.
Pasien dirawat di rumah sakit tipe C, Regional 1, dengan kelas perawatan kelas 3.
Nilai tarif contoh diatas dihasilkan dengan memasukkan kode diagnosis sesuai kode ICD 10 (International classiffication of disease) ke dalam aplikasi INACBG, dan juga memasukkan kode tindakan atau prosedur sesuai kode ICD 9 CM jika memang dilakukan tindakan medis saat perawatan.
Baca juga : Contoh klaim demam berdarah (DBD/DHF)
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. Perawatan pasien peserta BPJS Kesehatan di rumah sakit akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan melalui klaim pelayanan yang diajukan oleh rumah sakit.
Oleh : hakayuci.com
Oleh : hakayuci.com
Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan di rumah sakit menggunakan aplikasi INACBG. Tarif INA-CBG’s ( Indonesian - Case Based Groups ) adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Tarif INACBG ini tergantung pada apa diagnosis utamanya, diagnosis sekunder kemudian prosedur yang dilakukan (operasi, tindakan medis lainnya).
Tarif INACBG ini diatur dalam peraturan PERMENKES No. 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tngkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan, yang kemudian pada tahun 2014 tarif diupdate dengan peraturan PERMENKES No. 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Tarif INACBG dan ketentuan peraturan klaim JKN akan diupdate berkala.
Struktur Penetapan Tarif Klaim JKN BPJS Kesehatan :
Tarif INACBG terbagi dalam 5 regional, RSU Rujukan dan RS khusus : Regional 1, 2, 3, 4, 5, RSU Rujukan Nasional dan RSK Rujukan Nasional.- Regional I (Banten, DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim).
- Regional II (Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB).
- Regional III (Aceh, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sultra, Gorontalo, Sulbar, Sulsel).
- Regional IV (Kalsel, Kalteng).
- Regional V (Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat).
Tarif terbagi dalam tipe kelas perawatan di rumah sakit : kelas 1, 2 dan 3.
Tarif terbagi dalam 3 level severity penyakit (tingkat keparahan) : level 1, 2 dan 3.
Perhitungan Klaim Rawat Inap JKN BPJS Kesehatan di Rumah Sakit
Contoh perhitungan klaim rawat inap JKN BPJS Kesehatan :Pasien dirawat di rumah sakit tipe C, Regional 1, dengan kelas perawatan kelas 3.
- Diagnosis utama thypoid.
Tarif klaim 2.774.500 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN. - Diagnosis utama thypoid, diagnosis sekunder anemia.
Tarif klaim 3.568.700 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG. - Diagnosis utama thypoid, diagnosis sekunder DHF dan anemia.
Tarif klaim 4.088.900 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT.
Nilai tarif contoh diatas dihasilkan dengan memasukkan kode diagnosis sesuai kode ICD 10 (International classiffication of disease) ke dalam aplikasi INACBG, dan juga memasukkan kode tindakan atau prosedur sesuai kode ICD 9 CM jika memang dilakukan tindakan medis saat perawatan.
Baca juga : Contoh klaim demam berdarah (DBD/DHF)
Perhitungan Klaim Rawat Inap JKN BPJS Kesehatan Jika Naik Kelas Perawatan
Perhitungan selisih biaya naik kelas rawat inap seiring waktu ketentuannya diperbaharui, selengkapnya dapat dibaca :- Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan naik kelas perawatan di rumah sakit
- Simulasi naik kelas BPJS Kesehatan sesuai Permenkes Nomor 4 Tahun 2017
- Selisih Biaya Naik Kelas Rawat Inap BPJS Kesehatan Tahun 2021
Berdasarkan PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28
Tahun 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL, Halaman 27, point E tentang Peningkatan Kelas Perawatan, nomor 3. Khusus bagi pasien yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali peserta PBI Jaminan Kesehatan) :
- sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif INA-CBGs kelas ruang perawatan yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang menjadi haknya.
- Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka
diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP lokal dengan tarif
INA-CBGs kelas perawatan yang menjadi haknya.
Dari ketentuan diatas maka peraturan perhitungan selisih bayar jika naik kelas perawatan rawat inap ketentuannya dapat diartikan sebagai berikut
Per November 2016 terdapat perubahan diantaranya adalah tarif baru dan peraturan naik kelas, dapat dibaca di Permenkes-nomor-64-tahun-2016-tentang-perubahan-permenkes-nomor-52-tahun-2016
Per 1 Februari 2017 terdapat perubahan ketentuan Program JKN diantaranya adalah peraturan naik kelas, dapat dibaca Perubahan peraturan naik kelas berdasarkan Permenkes nomor 4 Tahun 2017
Per tanggal 17 Desember 2018 Aturan naik kelas berubah baca di : Perubahan Naik Kelas Perawatan BPJS Kesehatan - Permenkes No 51 tahun 2018 Tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya Dalam Program Jaminan Kesehatan
Demikian, jika ada yang kurang jelas silahkan isi komentar. Menjaga kesehatan lebih baik daripada mengobati. Semoga kita semua diberi kesehatan. Semoga bermangfangat.
- Naik kelas perawatan sampai dengan kelas 1, maka perhitungannya tarif INACBG kelas perawatan yang dipilih dikurangi tarif INACBG kelas perawatan sesuai hak kelas.
- Naik kelas ke kelas utama VIP atau kelas diatas kelas 1, maka perhitungannya tarif kelas perawatan sesuai tarif VIP lokal rumah sakit dikurangi tarif INACBG kelas perawatan sesuai hak kelas.
Per November 2016 terdapat perubahan diantaranya adalah tarif baru dan peraturan naik kelas, dapat dibaca di Permenkes-nomor-64-tahun-2016-tentang-perubahan-permenkes-nomor-52-tahun-2016
Per 1 Februari 2017 terdapat perubahan ketentuan Program JKN diantaranya adalah peraturan naik kelas, dapat dibaca Perubahan peraturan naik kelas berdasarkan Permenkes nomor 4 Tahun 2017
Per tanggal 17 Desember 2018 Aturan naik kelas berubah baca di : Perubahan Naik Kelas Perawatan BPJS Kesehatan - Permenkes No 51 tahun 2018 Tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya Dalam Program Jaminan Kesehatan
Demikian, jika ada yang kurang jelas silahkan isi komentar. Menjaga kesehatan lebih baik daripada mengobati. Semoga kita semua diberi kesehatan. Semoga bermangfangat.