Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. Perawatan pasien peserta BPJS Kesehatan di rumah sakit akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan melalui klaim pelayanan yang diajukan oleh rumah sakit.
Oleh : hakayuci.com

Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan di rumah sakit menggunakan aplikasi INACBG. Tarif INA-CBG’s ( Indonesian - Case Based Groups ) adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Tarif INACBG ini tergantung pada apa diagnosis utamanya, diagnosis sekunder kemudian prosedur yang dilakukan (operasi, tindakan medis lainnya).

Tarif INACBG ini diatur dalam peraturan PERMENKES No. 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tngkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan, yang kemudian pada tahun 2014 tarif diupdate dengan peraturan PERMENKES No. 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Tarif INACBG dan ketentuan peraturan klaim JKN akan diupdate berkala.

Struktur Penetapan Tarif Klaim JKN BPJS Kesehatan :

Tarif INACBG terbagi dalam 5 regional, RSU Rujukan dan RS khusus : Regional 1, 2, 3, 4, 5, RSU Rujukan Nasional dan RSK Rujukan Nasional.

• Regional I (Banten, DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim).
• Regional II (Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB).
• Regional III (Aceh, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sultra, Gorontalo, Sulbar, Sulsel).
• Regional IV (Kalsel, Kalteng).
• Regional V (Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat).

Tarif terbagi dalam tipe kelas rumah sakit : A, B, C, D.
Tarif terbagi dalam tipe kelas perawatan di rumah sakit : kelas 1, 2 dan 3.
Tarif terbagi dalam 3 level severity penyakit (tingkat keparahan) : level 1, 2 dan 3.

Perhitungan Klaim Rawat Inap JKN BPJS Kesehatan di Rumah Sakit

Contoh perhitungan klaim rawat inap JKN BPJS Kesehatan :
Pasien dirawat di rumah sakit tipe C, Regional 1, dengan kelas perawatan kelas 3.

1. Diagnosis utama thypoid.
   Tarif klaim 2.774.500 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN.
2. Diagnosis utama thypoid, diagnosis sekunder anemia.
   Tarif klaim 3.568.700 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG.
3. Diagnosis utama thypoid, diagnosis sekunder DHF dan anemia.
   Tarif klaim 4.088.900 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT.

Perhitungan diatas merupakan tarif klaim untuk diagnosis utama thypoid rumah sakit tipe C di regional 1 dengan kelas perawatan kelas 3, jika diagnosis utama penyakit lain, rumah sakit tipe lain, atau kelas perawatan lain maka akan berbeda lagi tarif klaimnya.

Nilai tarif contoh diatas dihasilkan dengan memasukkan kode diagnosis sesuai kode ICD 10 (International classiffication of disease) ke dalam aplikasi INACBG, dan juga memasukkan kode tindakan atau prosedur sesuai kode ICD 9 CM jika memang dilakukan tindakan medis saat perawatan.

Baca juga : Contoh klaim demam berdarah (DBD/DHF)

Perhitungan Klaim Rawat Inap JKN BPJS Kesehatan Jika Naik Kelas Perawatan

Perhitungan selisih biaya naik kelas rawat inap seiring waktu ketentuannya diperbaharui, selengkapnya dapat dibaca : 

• Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan naik kelas perawatan di rumah sakit 
• Simulasi naik kelas BPJS Kesehatan sesuai Permenkes Nomor 4 Tahun 2017
  
• Selisih Biaya Naik Kelas Rawat Inap BPJS Kesehatan Tahun 2021

Ketentuan lama :

Berdasarkan PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 Tahun 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL, Halaman 27, point E tentang Peningkatan Kelas Perawatan, nomor 3. Khusus bagi pasien yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali peserta PBI Jaminan Kesehatan) :

1. sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif INA-CBGs kelas ruang perawatan yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang menjadi haknya.
2. Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP lokal dengan tarif INA-CBGs kelas perawatan yang menjadi haknya.