Ketentuan klaim BPJS Kesehatan yang terkait persalinan dengan Sectio Caesarean (SC) mengacu pada peraturan PERMENKES No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs)  sebagai berikut :

Sesuai dengan kaidah koding dalam ICD 10 kode O80-O84 digunakan sebagai diagnosis sekunder jika ada penyulit dalam persalinan, kecuali jika penyulitnya kode O42.0 dan O42.1 maka O80-O84 digunakan sebagai diagnosis utama.

Pasien seksio sesar dalam satu episode rawat dilakukan tindakan sterilisasi maka kode tindakan sterilisasi tidak perlu diinput ke dalam aplikasi INA-CBGs.

Persalinan normal maupun tidak normal tidak diperbolehkan menginput high risk pregnancy (Z35.5, Z35.6, Z35.7, dan Z35.8) ke dalam aplikasi INA-CBGs.

Dalam ketentuan untuk klaim persalinan SC memang ada kekhususan karena ada aturan jika dalam persalinan ada penyulit maka diagnosis utamanya adalah penyulit tersebut. Sehingga besaran klaim persalinan SC tergantung diagnosa utama yang merupakan penyulit dalam persalinannya.

Namun sebagai gambaran besaran klaim persalinan SC dapat dilihat dalam contoh berikut yang merupakan hasil besaran klaim persalinan SC pada tipe rumah sakit tipe C pada Regional I yang berdasarkan PERMENKES No. 59 tahun 2014 tantang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Contoh 1 :
Klaim Level I W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
Kelas 3 Rp. 2.085.300
Kelas 2 Rp. 2.502.400
Kelas 1 Rp. 2.919.500

Klaim Level II W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
Kelas 3 Rp 2,788,700
Kelas 2 Rp 3,346,400
Kelas 1 Rp 3,904,100

Klaim Level III W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
Kelas 3 Rp 3,779,600
Kelas 2 Rp 4,535,500
Kelas 1 Rp. 5,291,400

Contoh 2 :
Klaim Level I O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
Kelas 3 Rp 1,925,400
Kelas 2 Rp 2,310,500
Kelas 1 Rp 2,695,600

Klaim Level II O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
Kelas 3 Rp 2,312,400
Kelas 2 Rp 2,774,900
Kelas 1 Rp 3,237,400

Klaim Level III O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
Kelas 3 Rp 3,019,500
Kelas 2 Rp 3,623,400
Kelas 1 Rp 4,227,300

Contoh 3 :
Klaim Level I  O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
Kelas 3 Rp. 4.022.100
Kelas 2 Rp. 4.826.600
Kelas 1 Rp. 5.631.000

Klaim Level II O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
Kelas 3 Rp. 4.438.400
Kelas 2 Rp. 5.326.100
Kelas 1 Rp. 6.213.800

Klaim Level III O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
Kelas 3 Rp. 4.655.200
Kelas 2 Rp. 5.586.200
Kelas 1 Rp. 6.517.300

Contoh diatas merupakan sebagai gambaran klaim persalinan SC pada Tipe Rumah Sakit kelas C Regional I. Pengelompokan contoh klaim persalinan SC diatas tergantung kombinasi apa diagnosis utama dan diagnosis sekundernya.

Dan sebagai perhatian pada contoh 1 dan contoh 2 walaupun dalam deskripsi tidak tertera deskripsi prosedur operasi pembedahan caesar namun klaim persalinan SC dapat mungkin masuk dalam kategori tersebut karena tergantung apa penyulit persalinannya yang digunakan sebagai diagnosis utama.

Deskripsi Contoh 1
W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

Deskripsi Contoh 2 
O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN

Berapa besaran klaim persalianan SC pastinya tergantung tipe rumah sakit, regional daerah, kelas, diagnosis utama dan diagnosis sekunder. Kedepannya pastilah ada update tarif klaim BPJS Kesehatan, sehingga persalinan SC akan menghasilkan grouping yang sama dengan deskripsi PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR.

Sebagai saran kepada anda yang akan melakukan persalinan SC untuk mengetahui berapa besaran klaim bisa menghubungi bagian klaim BPJS Kesehatan rumah sakit yang terkait. Untuk mengetahui perhitungan naik kelas dan peraturan klaim BPJS Kesehatan lainnya bisa Anda baca artikel di blog ini.

Baca juga : Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan naik kelas perawatan di rumah sakit

Sekian. Semoga Bermangfangat.