Dalam melakukan pengkodean diagnosis sering dijumpai kesulitan karena kita kurang memahami sebuah diagnosis. Pada kesempatan kali ini berikut saya sampaikan konsultasi saya dengan pakar koding mengenai cedera kepala ringan (CKR), anemia pada renal failure dan anemia pada carcinoma.

Ada beberapa pertanyaan sebagai berikut :

1. Apakah kode CKR harus dikode S06.0 commotio cerebri (CC)? Pihak koder rumah sakit sudah melakukan konfirmasi dengan dokter bedah syaraf bahwa CKR belum tentu commotio cerebri. tapi verifikator BPJS minta dikode S06.0. Selain itu saya juga pernah menemui kasus dokter menulis diagnosis CKR tapi hasil ct scan CC (-). Kode apakah yang harus dipilih, apa kode S06 atau S09.
2. Apakah anemia bagian integral dari cronic renal failure? Sehingga anemia tidak perlu dikode? 
3. Kasus carcinoma dengan anemia. pada saat perawatan yang ditangani hanya anemianya saja. Anemia pada carcinoma kode ICD D63.0, namun di INACBG kode tersebut tidak dapat digrouping. Bagaiman kode ICD-nya, karena kode d63.0 harus disertai kode ICD carcinomanya sebagai diagnosa utama baru dapat digrouping di aplikasi INACBGnya.
   Sementara sekian dulu. Saya ucapkan terima kasih.

Jawaban konsultasi koding

1. Dokter harus memastikan CKR bisa masuk CC atau Contusio? Jadi memang kodenya antara S06.0 atau S06.2. Kalau kode ICD S09 tidak spesifik. Kalau brain injury, difus ataupun focal pake kode ICD S06. Dokter yang harus menentukan. Sepertinya golden standardnya CKR bukan CT Scan ya? Mungkin ada parameter lain, yang menetapkan kolegium dokter terkait
2. Mengenai anemia bagian integral dari cronic renal failure, untuk memastikan itu bagian dari proses penyakit atau simptom atau bukan, harus ditetapkan oleh kolegium dokter spesialis atau oleh komite medik. Nah kalau iya, berarti tidak dikode sebagai tambahan diagnosis sekunder.
3. Tapi kemarin itu sudah didiskusikan saat pelatihan dengan BPJS kesehatan, kalau yang ditangani murni anemianya, maka diagnosis carcinomanya tidak dikode. Jadi kode anemia yang dipakai kode anemia biasa D649. Karena tarif yang keluar sesuai dengan pathway anemianya. Kalau dengan dagger dan asterisk, nanti diagnosis carcinoma jadi yang utama, dan pathwaynya tidak sesuai.

Kode ICD O80-O84 Partus Persalinan termasuk dalam kekhususan kaidah koding dalam bab di ICD. Kode O80-O84 partus persalinan digunakan sebagai kondisi utama jika pada kasus di mana satu-satunya informasi yang dicatat oleh dokter adalah pernyataan cara persalinan atau metode persalinan saja tanpa ada penyulit persalinan. Kode O80-O84 dapat digunakan sebagai kode tambahan (opsional / sekunder) untuk menunjukkan metode atau jenis persalinan di mana kondisi utamanya adalah penyulit persalinannya. 



Contoh :  
Kondisi utama : Kehamilan (Pregnancy)
Kondisi lain : tidak ada
Prosedur tindakan : Low forceps delivery
Kode ICD : Low forceps delivery (O81.0) sebagai kondisi utama karena tidak ada informasi lain yang tersedia.

Kondisi utama : Pregnancy delivered
Kondisi lain : Failed trial of labour
Prosedur tindakan : Caesarean section
Kode ICD : failed trial of labour, unspecified (O66.4) sebagai kondisi utama.Kode caesarean section delivery, unspecified (O82.9), dapat digunakan sebagai kode tambahan opsional.

Kondisi utama : Twin pregnancy delivered
Kondisi lain : tidak ada
Prosedur tindakan : Spontaneous delivery
Kode ICD : twin pregnancy (O30.0) sebagai kondisi utama. O84.0 (Multiple delivery, all spontaneous) dapat digunakan sebagai kode tambahan opsional.

Kondisi utama : Term pregnancy delivered of dead fetus, 2800 gram
Kondisi lain : tidak ada
Prosedur tindakan : Spontaneous delivery
Kode ICD : maternal care for intrauterine death (O36.4) jika tidak ada alasan khusus atas kematian janin dapat ditentukan.

Ketentuan tersebut berdasarkan ICD 10 bab Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
Namun di dalam koding O80-O84 Partus Persalinan berkaitan dengan klaim JKN BPJS Kesehatan terdapat beberapa ketentuan yang berhubungan dengan kode O80-O84 ini, diantaranya sebagai berikut :

• Sesuai dengan kaidah koding dalam ICD 10 kode O80-O84 digunakan sebagai diagnosis sekunder jika ada penyulit dalam persalinan, kecuali jika penyulitnya kode O42.0 dan O42.1 maka O80-O84 digunakan sebagai diagnosis utama.

        Contoh :

Diagnosis utama : Kehamilan (dilahirkan)
Diagnosis sekunder : Kegagalan trial of labour
Tindakan : Seksio sesar
Diberi kode pada failed trial of labour, unspecified ( O66.4 ) sebagai diagnosis utama. Kode untuk caesarean section delivery, unspecified (O82.9), dapat digunakan sebagai kode diagnosis sekunder
       
Diagnosis utama : Ketuban Pecah Dini kurang dari 24 jam
Diagnosis sekunder : -
Tindakan : Seksio sesar
Diberi kode caesarean section delivery, unspecified (O82.9) sebagai diagnosis utama dan Premature rupture of membranes, onset of labour within 24 hours (O42.0), dapat digunakan sebagai kode diagnosis sekunder.

• Pasien seksio sesar dalam satu episode rawat dilakukan tindakan sterilisasi maka kode tindakan sterilisasi tidak perlu diinput ke dalam aplikasi INACBG.
• Persalinan normal maupun tidak normal tidak diperbolehkan menginput kode high risk pregnancy ( Z35.5, Z35.6, Z35.7, dan Z35.8 ) ke dalam aplikasi INACBG.
  

Semoga bermangfangat.

 

Baca juga :  

Kode ICD 10 Abortus Kehamilan Ante Partum Pregnancy Kelahiran Delivery Partus Puerperal Post Partus

 

Seorang pasien dengan sistem kekebalan tubuh akibat penyakit HIV kadang-kadang memerlukan pengobatan lebih dari satu penyakit selama episode perawatan yang sama, misalnya mikobakteri dan infeksi sitomegalovirus. Kategori dan subkategori disediakan di blok kode ICD B20-B24 HIV disease untuk penyakit HIV dengan berbagai penyakit penyerta lainnya. Kode subkategori yang sesuai untuk kondisi utama dipilih oleh dokter.

Jika kondisi utama dicatat sebagai penyakit HIV dengan beberapa penyakit penyerta, kode ICD yang dipilih adalah kode ICD B20-B22 dengan subkategori 7 (mutiple). Sedangkan kode ICD B22.7 harus digunakan bila terdapat kondisi dua atau lebih dari kategori kode ICD B20-B22. Kode tambahan dalam blok B20-B24 dapat digunakan, jika diinginkan untuk menentukan kondisi individu yang tercatat.

Pada kasus yang jarang terjadi ketika kondisi yang berhubungan dengan jelas mendahului infeksi HIV, kombinasi ini seharusnya tidak boleh dikode dan aturan seleksi harus diikuti.

Contoh 1
Kondisi utama : HIV disease dengan Kaposi's sarcoma
Kondisi lain : -
Kode ICD :  HIV disease resulting in Kaposi's sarcoma (B21.0).

Contoh 2
Kondisi utama : Toxoplasmosis dan cryptococcosis pada pasien HIV
Kode ICD : HIV disease resulting in multiple infections (B20.7). Dapat digunakan sebagai kode tambahan kondisi penyertanya : B20.8 (HIV disease resulting in other infectious and parasitic diseases), B20.5 (HIV disease resulting in other mycoses).

Contoh 3
Kondisi utama : HIV disease dengan Pneumocystis carinii pneumonia, Burkitt's lymphoma dan oral candidiasis
Kondisi lain : -
Kode ICD : HIV disease resulting in multiple diseases (B22.7). Dapat digunakan sebagai kode tambahan kondisi penyertanya : B20.6 (HIV disease resulting in Pneumocystis carinii pneumonia), B21.1 (HIV disease resulting in Burkitt's lymphoma), B20.4 (HIV disease resulting in candidiasis).

Subkategori pada kode ICD B20-B23, kode empat karakter hanya sebagai pilihan untuk negara yang menggunakan versi empat karakter ICD-10. Di mana jika tidak menggunakan pilihan subkategori karakter keempat, kode dari dalam klasifikasi tempat lain harus digunakan sebagai kode tambahan untuk mengidentifikasi kondisi yang spesifik.

Dalam contoh 1 di atas, kondisi utama dikodekan B21 (penyakit HIV yang mengakibatkan neoplasma ganas). Kode C46.9 (Kaposi's sarcoma) digunakan sebagai kode tambahan.

Dalam Contoh 2, kondisi utama dikodekan ke B20 (penyakit HIV yang mengakibatkan penyakit infeksi dan parasit). Kode B58.9 (Toksoplasmosis, unspecified) dan B45.9 (Kriptokokosis, unspecified) digunakan sebagai kode tambahan.

Ketentuan diatas berdasarkan petunjuk manual ICD-10 tentang Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

Sekian, Semoga bermangfangat.

Kode ICD (International Classification of Disease) diagnosis diabetes mellitus E10-E14 termasuk dalam kategori kekhususan bab dalam ICD. Dalam koding ICD diabetes mellitus sebagai kondisi utama, pemilihan subkategori (digit ke 4 kode ICD) dari daftar yang berlaku pada kategori ini harus didasarkan pada kondisi utama sebagaimana yang dicatat oleh dokter. Penggunaan subkategori 7 harus digunakan sebagai kode kondisi utama hanya ketika beberapa komplikasi diabetes mellitus dicatat sebagai kondisi utama tanpa preferensi untuk setiap komplikasi. Setiap komplikasi individu yang tercatat dapat ditambahkan sebagai kode tambahan opsional.

Sekilas Informasi Medis Tentang Diabetes Mellitus

Contoh Koding ICD Diabetes Mellitus

Update permasalahan INACBG versi 5 dapat dilihat di Permasalahan INACBG versi 5

License expired. Please Contact NCC

Penyebab error ini sering dialami karena listrik mati dan komputer langsung mati karena  tidak menggunakan UPS (Uninterruptible Power Supply).
Solusi permasalahan License Expired yaitu :

1. Cek tanggal komputer. Jika berubah, ganti tanggal sesuai tanggal sekarang
2. Pastikan permission folder diset full control ( caranya tertera di  Permenkes No 27 Tahun 2014 halaman 25 - 26 )
3. Hapus file dipath c:\Windows\Addins\DAT\EG30\SYS.DAT
4. Usahakan agar komputer desktop menggunakan UPS agar ketika listrik mati komputer masih tetap menyala.

Permasalahan Database Corrupt

Antisipasi dan Pencegahan Permasalahan Error Aplikasi INACBG

Dalam membuat artikel di situs ini kadang menggunakan istilah diagnosa dan kadang menggunakan istilah diagnosis. Penasaran dengan istilah diagnosa atau diagnosis ini membuat saya ingin mencari artinya, mana istilah yang benar dan bagaimana kedua istilah tersebut terbentuk. Sehingga istilah yang digunakan menjadi baku dan konsisten menggunakan salah satu dari istilah tersebut.

Diagnosis menurut wiktionary dan kbbi.web.id adalah  penentuan jenis penyakit dengan  cara  meneliti ( memeriksa ) gejala-gejalanya.

Diagnosa berasal dari bahasa Belanda diagnose. Akhiran -se dalam bahasa Belanda dilafalkan -sa di Indonesia.

Diagnosis 
Sejak KBBI III (Kamus Besar Bahasa Indonesia III tahun 2005) kata ini ditulis dan dilafalkan dengan akhiran -sis, mengikuti ejaan bahasa Inggris menjadi diagnosis.

Bahasa Indonesia banyak menyerap bahasa Belanda pada awalnya. Namun hal ini berubah setelah bangsa kita bebas dari penjajahan Belanda. Semakin banyak orang Indonesia yang lebih paham bahasa Inggris daripada bahasa Belanda maka kata yang dulu diserap dari bahasa Belanda banyak yang berubah ejaannya menyesuaikan dengan serapan bahasa Inggris.

Bangsa kita mungkin masih terpengaruh oleh ejaan lama bahasa Belanda sehingga kedua istilah tersebut masih sering digunakan.

Setelah mengetahui mengenai kedua istilah tersebut berdasarkan alasan yang telah dipaparkan diatas, maka kedepannya artikel yang dibuat akan menggunakan istilah diagnosis. Semoga dengan penjelasan ini kita mengetahui mengenai kedua istilah tersebut.

Semoga bermangfangat.

Dalam kaidah koding ICD (International Classification of Disease) apabila klarifikasi tentang diagnosis kepada dokter penanggung jawab pasien tidak bisa dilakukan, maka koder dapat menggunakan aturan koding MB 1 sampai dengan MB 5 sesuai dengan pedoman Volume 2 ICD 10 untuk memilih ulang (reseleksi) suatu diagnosis sebagai diagnosis utama.

Aturan reseleksi diagnosis MB1 - MB5 adalah sebagai berikut :

RULE MB1 :

Kondisi minor tercatat sebagai diagnosis utama (main condition), kondisi mayor yang lebih bermakna tercatat sebagai diagnosis sekunder (other condition).

Kondisi yang lebih bermakna yang sebenarnya relevan dengan pengobatan yang diberikan dan/atau spesialisasi perawatan, tercatat sebagai kondisi lain.

Diagnosis utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialisasi yang mengasuh. Untuk itu pilih kondisi yang relevan sebagai diagnosis utama.

Contoh :
Diagnosis utama : Sinusitis akut
Diagnosis sekunder : Carcinoma endoservik, Hipertensi
Prosedur : Histerektomi Total
Spesialisasi : Ginekologi

Reseleksi Carcinoma endoserviks sebagai diagnosis utama (kondisi utama). Karena Spesialis yang merawat dan prosedur yang dilakukan adalah bagian ginekologi,

RULE MB2 :

Beberapa kondisi yang dicatat sebagai diagnosis utama.

• Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode bersama dicatat sebagai diagnosis utama dan informasi dari rekam medis menunjukkan salah satu dari diagnosis tersebut sebagai diagnosis utama maka pilih diagnosis tersebut sebagai diagnosis utama.
• Jika tidak ada informasi lain, pilih kondisi yang disebutkan pertama

Contoh :
Diagnosis Utama : Osteoporosis, Bronchopnemonia, Rheumatism
Diagnosis Sekunder : -
Spesialisasi : Penyakit Paru
Reseleksi diagnosis utama Bronchopneumonia (J18.0) Karena spesialisasi yang merawat penyakit paru.

RULE MB3 :

Kondisi yang dicatat sebagai diagnosis utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu kondisi yang ditangani.

Suatu gejala yang diklasfikasikan dalam Bab XVIII (R.-), atau suatu masalah yang dapat diklasfikasikan dalam bab XXI (Z) dicatat sebagai kondisi utama, sedangkan informasi di rekam medis terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan maka reseleksi kondisi tersebut sebagai diagnosis utama.

Contoh:
Diagnosis Utama : Hematuria
Diagnosis Sekunder : Varises pembuluh darah tungkai bawah, Papiloma dinding posterior kandung kemih
Tindakan : Eksisi diatermi papilomata
Spesialisasi : Urologi
Reseleksi Papiloma dinding posterior kandung kemih (D41.4) sebagai diagnosis utama. Karena hematuria merupakan gejala atau tanda dari kondisi utama papiloma dinding posterior kandung kemih.

RULE MB4 :

Spesifisitas, bila diagnosis yang dicatat sebagai diagnosis utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang topografi atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi terakhir sebagai diagnosis utama.

Contoh:
Diagnosis Utama : Cerebrovascular accident
Diagnosis Sekunder : Diabetes mellitus, Hipertensi, Cerebral haemorrhage
Reseleksi cerebral haemorrhage sebagai diagnosis utama ( I61.9.) karena merupakan kondisi yang lebih tepat.

RULE MB5 :

Alternatif diagnosis utama, apabila suatu gejala atau tanda dicatat sebagai kondisi utama yang karena satu dan lain hal gejala tersebut dipilih sebagai kondisi utama.

Bila ada 2 atau lebih dari 2 kondisi dicatat sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.

Contoh :
Diagnosis Utama : Sakit kepala karena stess dan tegang atau sinusitis akut
Diagnosis Sekunder : -
Reseleksi sakit kepala headache (R51) sebagai diagnosis utama.

Diagnosis Utama : akut kolesistitis atau akut pankreatitis
Diagnosis Sekunder : -
Reseleksi akut kolesistitis K81.0 sebagai diagnosis utama.

Semoga bermangfangat.

Pasien operasi appendectomy atau operasi apa saja, yang ada diagnosa dan procedure adhesion band harus diinclude ke aplikasi INACBG. Kalau sudah masuk ke verifikator BPJS selalu dikasih tanda tanya, apa itu tidak mesti diinclude ke INACBG?.

Kemudian ada lagi contoh pasien masuk rumah sakit tanggal 04-03-2015 jam 08.05 pagi, dan keluar rumah sakit tanggal 05-03-2015 jam 5 sore dengan diagnosa carcinoma colon sigmoid. Tetapi tidak dilakukan tindakan  operasi, hanya dirujuk ke rumah sakit lain. Apa itu masuk dalam episode rawat inap?. Karena verifikator BPJS itu mengatakan hanya rawat jalan karena tidak mendapatkan penanganan apa. Sementara pasien sudah 1x24 jam dirawat diruangan, sudah mendapat fasilitas bangsal dan makanan dari instalasi gizi rumah sakit. Tapi tidak mendapatkan penanganan. Mohon petunjuknya.

Mau tanya jika pasien masuk dengan nyeri ulu hati, mual setelah dirawat ada nyeri kepala. Diagnosa utama psikosomatis diagnosa lain PPOK dan ISK (Infeksi saluran kemih). Setelah saya konfirmasi ke perawat, menurut dokternya itu pengelolaan utamanya masuk saat ini karena psikosomatisnya. Untuk PPOK sebelumnya sudah ada. Mohon pencerahannya apakah bisa saya kode sesuai penulisan dokter sementara disitu psikosomatis hanya diberikan al-prazo-lam dan mulai diberikan pada hari ke 3 di rumah sakit. Dokter penanggungjawab spesialis penyakit dalam.

Jawaban
Definisi diagnosa utama adalah diagnosa yang menjadi justifikasi treatment dan prosedur yang dilakukan oleh dokter terhadap pasien. Jadi focus of treatment-nya apa?. Dan itu memang harus tergambar dalam manajemen pasiennya.

Sebagai contoh, misalkan ada pasien masuk dengan kesadaran menurun, kita curiga stroke. Tapi di rumah sakit kita belum mampu mendiagnosa stroke. Lalu kita rujuk ke rumah sakit lain. Seyogyanya memang kita memasukkan diagnosa utama sesuai dengan pengelolaan kita. Kita hanya menangani pasien dengan kesadaran menurun. Jadi diagnosa utamanya sebatas symptom karena diagnosa stroke. Belum tegak di rumah sakit kita dan belum dikelola sebagai pasien stroke.

Untuk diagnosa carcinoma, pasiennya selama rawat inap diapakan?. Kalau misalnya hanya tidur tanpa ada pengelolaan apa-apa sebagai pasien rawat inap, mungkin itu yang dipertanyakan oleh verifikator. Dasar penentuan tarif DRG (Diagnostic related group) sebetulnya based on activity dalam pengelolaan pasien. Untuk kasus pertama, saya tidak paham tentang diagnosa dan tindalan adhesion band. Sebetulnya itu kelainannya apa?. Apakah memang sudah tercantum dalam laporan operasinya?. Dan apakah relevan dengan diagnosa utama.

Demikian kaidah diagnosa utama. Ada di ICD volume 2 tentang pedoman pencatatan diagnosa tentang symptom. Prinsipnya kelayakan klaim memang dinilai dari manajemen pasien yaang dilakukan di rumah sakit.

Dalam definisi diagnosa sekunder riwayat penyakit terdahulu yang tidak mempengaruhi diagnosa utama (penyakit yang sedang ditangani pada episode ini) tidak dicatat dan tidak di kode.

• Diagnosa utama adalah diagnosa yang menjadi justifikasi treatment dan prosedur yang dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
• Diagnosa sekunder riwayat penyakit terdahulu yang tidak mempengaruhi diagnosa utama (penyakit yang sedang ditangani pada episode ini) tidak dicatat dan tidak di kode.

Sumber : Grup SIRS, Case-Mix dan INA-CBG's.