Dalam melakukan koding ICD diagnosis cedera fraktur ataupun dislokasi sering kita temui istilah-istilah yang kadang kita lupa akan artinya. Oleh karena itu sebagai catatan pribadi, saya kumpulkan istilah yang sering digunakan dalam diagnosis cedera fraktur dan dislokasi.  Berikut diantaranya :

Distal (bawah) merupakan istilah anatomi / morfologi yang berarti jauh, maksudnya jauh dari poros. Lawannya adalah proksimal.

Proksimal (atas) lebih dekat dengan batang tubuh atau pangkal.
Contoh: Siku terletak proksimal terhadap telapak tangan.

Superior (atas) atau kranial: lebih dekat pada kepala.
Contoh: Mulut terletak superior terhadap dagu.

Inferior (bawah) atau kaudal: lebih dekat pada kaki.
Contoh: Pusar terletak inferior terhadap payudara.

Anterior (depan) lebih dekat ke depan.
Contoh: Lambung terletak anterior terhadap limpa.

Posterior (belakang) lebih dekat ke belakang.
Contoh: Jatung terletak posterior terhadap tulang rusuk.

Superfisial lebih dekat ke/di permukaan.
Contoh: Otot kaki terletak superfisial dari tulangnya.

Profunda lebih jauh dari permukaan.
Contoh: Tulang hasta dan pengumpil terletak lebih profunda dari otot lengan bawah.

Medial (dalam) lebih dekat ke bidang median.
Contoh: Jari manis terletak medial terhadap jari jempol.

Lateral (luar) menjauhi bidang median.
Contoh: Telinga terletak lateral terhadap mata.

Distal (bawah) lebih jauh dari batang tubuh atau pangkal.
Contoh: Pergelangan tangan terletak distal terhadap siku.

Catatan : Fraktur yang tidak diindikasikan sebagai terbuka atau tertutup maka dikode fraktur tertutup.

KATEGORI FRAKTUR CLOSED (Tertutup)

• Comminuted (disertai splintering atau fragmentasi tulang)
• Depressed (bagian fraktur menaik ke atas)
• Fissured (daerah fraktur yang incomplete)
• Greenstick (fraktur completed tulang panjang, tulang membengkok serpihan hanya di bagian cekung)
• Impacted (sebagian cortek fragment tulang terdorong ke bagian lunak fragmen lain)
• Linear (bentuk garis lurus memanjang)
• March (fraktur metatarsal tanpa disertai trauma)
• Simple (tanpa ada komunikasi dengan luar)
• Slipped epiphysis (epipisis tergelincir, epifisis adalah bagian tepi (epi) atau bagian kepala tulang)
• Spiral (berbentuk spiral)

KATEGORI FRAKTUR OPEN (Terbuka)

• Compound
• Infected (terinfeksi)
• Missile
• Puncture (tusukan / berlubang)
• With foreign body (dengan benda asing)

Kategori Fraktur kondisi lain

• Fracture pathological (M84.4)
• Fracture stress (M84.3)
• Malunion of fracture (M84.0)
• Non union of fracture (pseudoarthrosis) – M84.1

Istilah Fraktur Lainnya

• Fraktur Collum Femur
• Fraktur 1/3 distal
• Fraktur shaft

Asuransi adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada sistem bisnis perlindungan finansial (atau ganti rugi secara finansial) untuk jiwa, properti, kesehatan dan lain sebagainya dengan mendapatkan penggantian dari kejadian-kejadian yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi seperti kematian, kehilangan, kerusakan atau sakit, di mana anggotanya harus melakukan pembayaran premi secara teratur dalam jangka waktu tertentu sebagai ganti polis yang menjamin perlindungan tersebut. (Wikipedia)

Kenapa Selisih Biaya Besar Saat Naik Kelas Rawat Inap dengan BPJS Kesehatan. Peserta BPJS Kesehatan dapat naik kelas perawatan rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Peraturan terbaru (peraturan dapat berubah seiring waktu) naik kelas rawat inap BPJS Kesehatan hanya dapat dilakukan dilakukan satu kelas diatas kelas haknya, yaitu dari kelas hak 3 ke kelas 2, kelas hak 2 ke 1 dan kelas hak1 ke VIP (satu kelas lebih tinggi). Selisih biaya naik kelas yang besar kadang membuat pasien komplain karena selisih bayar yang mereka tanggung teramat banyak.

Kenapa hal ini bisa terjadi?

Klaim BPJS Kesehatan kadang bisa diibaratkan itu seperti sebuah undian. Bisa tidak bayar sama sekali tapi bisa juga jika naik kelas selisih yang akan dibayar cukup besar.

BPJS Kesehatan menanggung semua biaya jika pasien dirawat sesuai kelas. Memang jika perawatan sesuai kelas mungkin terkadang tidak nyaman karena biasanya satu ruang perawatan lebih dari satu pasien. Sehingga pasien lebih memilih naik kelas demi kenyamanan.

Klaim BPJS Kesehatan merupakan sistem paket berdasarkan diagnosis dan tindakan yang dilakukan (Sistem INACBG). Klaim ini terbagi sesuai kelas hak pasien, yaitu kelas 1, 2 dan 3. Dan jika naik kelas maka perhitungan selisih biaya naik kelas rawat inap (seiring waktu ketentuan peraturan dapat berubah karena kemungkinan diperbaharui), selengkapnya dapat dibaca : 

Selisih Biaya Naik Kelas Rawat Inap BPJS Kesehatan Tahun 2021
Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan naik kelas perawatan di rumah sakit 
Simulasi naik kelas BPJS Kesehatan sesuai Permenkes Nomor 4 Tahun 2017 

Ketentuan koding ICD 10 jika diagnosis utama merupakan sebuah gejala penyakit dijelaskan dalam Rule MB3 Condition recorded as “main condition” is presenting symptom of diagnosed, treated condition.

Jika sebuah gejala atau tanda sebuah penyakit (ICD 10 Chapter XVIII) atau masalah yang dikategorikan dalam ICD 10 chapter XXI dicatat sebagai diagnosis utama, sedangkan jelas ada tanda, gejala atau masalah diagnosis yang lain yang diberikan perawatan, maka perlu dilakukan pemilihan ulang kondisi diagnosis utama.

Contoh jika tercatat :
Diagnosis utama : Haematuria
Diagnosis sekunder : Varicose veins of legs, Papillomata of posterior wall of bladder
Prosedur perawatan : Diathermy excision of papillomata
Spesialisasi : Urology

Maka dilakukan pemilihan papillomata of posterior wall of bladder sebagai diagnosis utama dengan kode D41.4. Karena Haematuria merupakan gejala atau tanda dari sebuah diagnosis.

Contoh jika tercatat :  
Diagnosis utama : Coma
Diagnosis sekunder : Ischaemic heart disease, Otosclerosis, Diabetes mellitus, insulin-dependent
Spesialisasi: Endocrinology
Prosedur perawatan : Terapi insulin

Maka dilakukan pemilihan diabetes mellitus, insulin-dependent sebagai diagnosis utama dengan kode E10.0. Informasi yang diberikan menunjukkan bahwa koma disebabkan diabetes mellitus dan perawatan mengarah keada penanganan diabetes mellitus.

Contoh jika tercatat :  
Diagnosis utama : Abdominal pain
Diagnosis sekunder : Acute appendicitis
Prosedur perawatan : Appendectomy

Maka dilakukan pemilihan acute appendicitis sebagai diagnosis utama dengan kode K35.9. Karena abdominal pain merupakan gejala atau tanda dari acute appendicitis. Dan juga adanya sebuah prosedur appendectomy yang merupakan perawatan untuk diagosis acute appendicitis.

Contoh jika tercatat :  
Diagnosis utama : Febrile convulsions
Diagnosis sekunder : Anaemia
Prosedur perawatan : -

Terima febrile convulsions sebagai diagnosis utama dengan kode R56.0. Peraturan MB3 tidak berlaku selama diagnosis utama bukan merupakan gejala dari kondisi lain yang dicatat dalam diagnosis sekundernya. Dengan kata lain febrile convulsions bukan merupakan gejala atau tanda dari anemia.

Dari penjelasan diatas jika yang tercatat dalam diagnosis utama merupakan gejala atau tanda dari diagnosis sekundernya, maka perlu dilakukan pemilihan ulang diagnosis utama. Dengan memilih diagnosis yang bukan merupakan sebuah gejala atau tanda daru sebuah penyakit yang tercatat sebagai diagnosis utama.

Sekian semoga bermangfangat.

[Sumber dari ICD-10, Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.]

Sebelum INACBG diterapkan di Indonesia, INADRG terlebih dahulu digunakan mulai tahun 2009. INADRG kepanjangan dari Indonesian Diagnostic Related Group, yang merupakan sistem klasifikasi kombinasi dari beberapa jenis penyakit diagnosa dan prosedur tindakan pelayanan untuk penentuan tarif klaim Jamkesmas yang digunakan di rumah sakit. DRG (Diagnostic Related Group adalah suatu sistem pemberian jasa pelayanan kesehatan kepda penyedia pelayanan kesehatan (PPK) yang ditetapkan berdasarkan pengelompokan diagnosa penyakit.

Pada awalnya INADRG menggunakan aplikasi berbasis dekstop dengan database paradox. Grouper yang digunakan merupakan buatan 3M. Dulu waktu menggunakan aplikasi INADRG ini sering terjadi error database. Bahkan pernah saya kehilaangan data entri klaim selama 3 bulan dan alhasil harus mengentri ulang.

Setelah aplikasi INADRG lisensinya berakhir sekitar bulan September 2010, aplikasi klaim Jamkesmas di rumah sakit menggunakan INACBG yang merupakan kepanjangan dari Indonesian Case Base Groups. Case base groups merupakan cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis atau kasus yang relatif sama. Rumah sakit mendapatkan pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan rata-rata biaya yang digunakan untuk suatu kelompok diagnosis.

Sistem grouper INACBG dibuat dari sistem casemix UNU-IIGH (The United Nations University-International Institute for Global Health). Proyek UNU INACBG ini didanai oleh Australian Agency for International Development (AusAID). Manual untuk INACBG resmi diserahkan pada Kementerian Kesehatan Indonesia pada Januari 2013. Aplikasi INACBG berbasis web based untuk interface entri datanya, berbeda dengan INADRG yang berbasis aplikasi desktop.

Peran koding diagnosa dan tindakan sangat menentukan penentuan tarif INACBG. Koding merupakan proses penentuan kode diagnosis ataupun tindakan berdasarkan pedoman ICD (International Classification of Disease). ICD 10 digunakan untuk menentukan diagnosa dan ICD 9 CM volume 3 untuk prosedur tindakan medis. Besar kecilnya tarif INACBG yang muncul dalam ditentukan oleh diagnosis dan prosedur tindakan medis. Kesalahan penulisan ataupun pengkodean diagnosa maupun tindakan prosedur medis maka akan mempengaruhi tarif. Bisa jadi tarif menjadi lebih besar atau lebih kecil. Diagnosa dalam sistem CBG terdiri dari diagnosa utama dan diagnosa sekunder. Diagnosa sekunder ini terdiri dari diagnosa komplikasi dan diagnosa komorbiditas.

Diagnosis sekunder akan mempengaruhi besar kecilnya tarif INACBG, dapat menaikkan level severity (tingkat keparahan) yang diderita pasien. Namun tidak semua diagnosa sekunder akan menaikkan tarif INACBG hanya diagnosa tertentu saja.

Dalam melakukan koding diagnosis kondisi kehamilan atau persalinan kita sering menemui istilah pregnancy, partus, labor, delivery, puerpural dan istilah persalinan lainnya. Bagaimana pengertian masing-masing istilah kehamilan dan persalinan dalam ICD (International classification of Disease), berikut penjelasannya.

Antepartum
Periode antepartum (dari bahasa Latin ante "sebelum" dan parere "melahirkan") secara harfiah sama dengan prenatal (dari bahasa Latin pra "sebelum" dan nasci "dilahirkan"). Antepartum biasanya mengacu pada periode kehamilan antara 24 -26 minggu usia kehamilan sampai kelahiran.

Pregnancy
Pregnancy diartikan sebagai kehamilan yang juga dikenal sebagai graviditas, adalah waktu selama satu atau keturunan lebih berkembang dalam seorang wanita. Biasanya berlangsung sekitar 40 minggu (10 bulan lunar) dari periode menstruasi terakhir dan berakhir saat melahirkan.

Prenatal Antenatal
Prenatal antenatal adalah masa perkembangan janin, proses di mana embrio manusia atau janin selama kehamilan, dari pembuahan sampai kelahiran.

Preterm
Preterm adalah kelahiran prematur, kelahiran bayi kurang dari 37 minggu usia kehamilan.

Postterm
Postterm atau postmaturity adalah kondisi bayi yang belum lahir setelah 42 minggu kehamilan.

Childbirth Labour Delivery Partus
Childbirth atau melahirkan, juga dikenal sebagai labour, delivery, birth, partus, atau parturition, adalah puncak dari masa kehamilan dengan dikeluarkannya satu atau lebih bayi yang lahir dari rahim wanita.

Spontaneus labour adalah labor that begins and progresses without pharmacological, mechanical, or operative intervention (Proses labour yang dimulai dan berlangsung tanpa intervensi farmakologis, mekanik, atau operasi). 

Labour adalah the process during which the uterus contracts, and the cervix opens to allow the passage of a baby into the vagina (Proses di mana kontrak rahim, dan leher rahim terbuka untuk memungkinkan lewatnya bayi ke dalam vagina). 

Sumber : http://medical-dictionary.thefreedictionary.com

International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification ( Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait revisi ke sembilan modifikasi klinis) ICD 9-CM volume 3 merupakan bagian dari ICD 9-CM yang digunakan untuk mengklasifikasikan kode prosedur tindakan medis. ICD 9-CM Volume 1 dan 2 digunakan untuk kode diagnostik (diagnosis penyakit) sedangkan volume 3 untuk kode prosedur tindakan medis.

Dalam pengeklaiman program Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan dengan aplikasi INACBG, ICD 9-CM ini hanya digunakan untuk mengkode prosedur tindakan medis, sedangkan untuk mengkode diagnosis penyakitnya digunakan ICD 10. Berikut ini daftar pengklasifikasian prosedur dan tindakan medis dalam ICD 9-CM volume 3 :

1. Main sections
2. (00) Procedures and interventions, not elsewhere classified
3. (01–05) Operations on the nervous system
4. (06–07) Operations on the endocrine system
5. (08–16) Operations on the eye
6. (18–20) Operations on the ear
7. (21–29) Operations on the nose, mouth and pharynx
8. (30–34) Operations on the respiratory system
9. (35–39) Operations on the cardiovascular system
10. (40–41) Operations on the hemic and lymphatic system
11. (42–54) Operations on the digestive system
12. (55–59) Operations on the urinary system
13. (60–64) Operations on the male genital organs
14. (65–71) Operations on the female genital organs
15. (72–75) Obstetrical procedures
16. (76–84) Operations on the musculoskeletal system
17. (85–86) Operations on the integumentary system
18. (87–99) Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures
• Diagnostic radiology
• Interview, evaluation, consultation, and examination
• Nuclear medicine
• Physical therapy, respiratory therapy, rehabilitation, and related procedures
• Procedures related to the psyche
• Ophthalmologic and otologic diagnosis and treatment
• Nonoperative intubation and irrigation
• Replacement and removal of therapeutic appliances/nonoperative removal of foreign body or calculus
• Other nonoperative procedures